Von Thilo Schäfer, MadridDas Segment der privaten Krankenhäuser in Spanien ist im Zuge der langen, schweren Wirtschaftskrise stetig gewachsen. Die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung entsprechen knapp 9 % des Bruttoinlandsproduktes, wovon 28,5 % auf die Privatwirtschaft entfallen, deutlich mehr als in Deutschland, Großbritannien oder Frankreich. Fast ein Fünftel aller Spanier hat eine private Krankenversicherung, obwohl diese im Gegensatz zu Deutschland nicht optional ist. Selbst Freiberufler müssen ihren Pflichtbeitrag zur staatlichen Sozialversicherung zahlen, in dem die Gesundheitsversorgung enthalten ist. Privatkunden sind also automatisch doppelt versichert, was im Vergleich zu Deutschland deutlich niedrigere Prämien zur Folge hat.Die Klinikkette Quirónsalud ist zweifellos der größte Profiteur der Entwicklung. Die Rezession und die Sparzwänge der öffentlichen Haushalte führten zu empfindlichen Kürzungen im öffentlichen Gesundheitssystem, einer der großen Errungenschaften der spanischen Demokratie in den zurückliegenden Jahrzehnten. Dadurch entstanden lange Wartezeiten für Behandlungen und andere Engpässe bei Pflege und Versorgung, was privaten Versicherern und Kliniken viele neue Kunden zutrieb.Gleichzeitig setzten mehrere Regionalregierungen, bei denen die Kompetenz für die Gesundheitsversorgung liegt, auf Zusammenarbeit und Auslagerung von Dienstleistungen, wie Operationen oder klinische Tests, an den privaten Sektor. Dies geschah teils aus finanziellen Nöten, teils aus ideologischen Gründen zugunsten der Liberalisierung. Von den 187 privaten Krankenhäusern in Spanien haben mehr als zwei Fünftel ein Abkommen mit dem öffentlichen Gesundheitssystem.Der wichtigste Kunde für die Privatkliniken sind jedoch die Versicherer. Dieser Markt weist eine hohe Konzentration auf, weshalb die Vielzahl privater Krankenhausbetreiber bei der Aushandlung von Verträgen im Nachteil war. Dies ist einer der Gründe für die Konsolidierung der Branche in letzter Zeit. Quirónsalud ist mit 43 Kliniken unangefochten Marktführer, weit vor dem wichtigsten Mitbewerber Vithas, der auf 12 kommt. Mit einem Umsatz von 2,5 Mrd. Euro hat Quirónsalud einen Anteil von 14 % im privaten Markt. Die fünf größten Anbieter vereinen 25 % des Segments auf sich, in dem konsolidierten deutschen Markt der Privatkliniken stehen die Top 5 für 93 %.Die Privatisierung der Gesundheitsversorgung hat in Spanien für reichlich Kritik gesorgt, besonders bei linksgerichteten Parteien wie Podemos. Vielerorts gab es Unregelmäßigkeiten und den Verdacht der Mauschelei mit regionalen Politikern. Die Wettbewerbsaufsichtsbehörde CNC stellte in einem detaillierten Bericht von 2013 etliche Unregelmäßigkeiten des Privatisierungsprozesses an den Pranger. So seien die Ausschreibungen oft wenig transparent gewesen, und es hätten sich erstaunlich wenige Bewerber präsentiert, was auf mögliche Absprachen hindeute. Ein Gericht in Madrid erklärte im selben Jahr eine Ausschreibung für den Bau und Betrieb von sechs Krankenhäusern für ungültig.Private Krankenhäuser treffen nun verstärkt auf politische Widerstände in den Regionen, wo linke Parteien in der Regierung mitreden. So etwa in Katalonien, wo die Privatisierung der Gesundheitsversorgung weiter vorangeschritten ist als in den meisten anderen Landesteilen. Die weiterhin angespannte Lage der öffentlichen Haushalte in Spanien wird eine Umkehr des Auslagerungsprozesses vorerst aber kaum möglich machen.